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 * 当店からのご連絡できる<FAX>又は<PC@メール>が有る場合のみ、受注致します。
 * 全てご記入下さい。 ご記入しない部分は 『 なし 』 と、ご記入下さい。
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 * 下記 A・B のどちらかでご発注下さい。( 出来ましたら紙の大きさは A4 希望します。 )
 A ) 当ページを印刷しFAXを、お送りください。
 B ) 以下各18項目 ( 14までは必須 ) を 別紙にご記入の上 『
水着発注書 』 として、FAXをお送りください。
 * 24時間以内に 在庫、合計金額 等 ご連絡します。
( 不明点が有る場合、TELにて ご連絡する場合も有ります。)
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 2) 商品名: (001白9号×2 )
(複数記入可) (900白 ×1 )
 3) 商品金額: (¥7350- ×2 )
(複数記入可) (¥360- ×1 )
 4) お名前: (水着 花子)
 5) ふりがな: (みずぎ はなこ)
 6) 郵便番号: (*** - ****)
 7) 都道府県: (東京都)
 8) 市区町村: (***市)
 9) 町名番地など: (*******)
10) マンション名等: (***マンション101 )
11) 電話番号: (03-****-0000)
12) FAX番号: (03-****-1111)
13) メール: (**@***.ne.jp)
14) お支払方法: <右より選択>  <銀行振込> ・ <郵便振込> ・ <宅配代引き>
今後の商品制作の参考の為、以下アンケートにもお答えください。
15) 配達希望時間 <右より選択>  <希望なし> <10〜12時> <12〜14時> <14〜16時>
 <16〜18時> <18〜21時>  *確約は出来ません。
16) 誕生日・年齢 ( 2004/07/07 )        /      /       才
17)直近の
  ご購入目的は?
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 <海外旅行> <プレゼント> <撮影・プレゼン・商用> <その他>
18) その他、コメント・ご要望がございましたら 下記ご記入ください。