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 A ) 当ページを印刷しFAXを、お送りください。
 B ) 以下各18項目 ( 14までは必須 ) を 別紙にご記入の上 『
F-J-R 水着発注書 』 として、FAXをお送りください。
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(複数記入可) (¥350- ×1 )
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 5) ふりがな: (みずぎ はなこ)
 6) 郵便番号: (*** - ****)
 7) 都道府県: (東京都)
 8) 市区町村: (***市)
 9) 町名番地など: (*******)
10) マンション名等: (***マンション101 )
11) 電話番号: (03-****-0000)
12) FAX番号: (03-****-1111)
13) メール: (**@***.ne.jp)
14) お支払方法: <右より選択>  <銀行振込> ・ <郵便振込> ・ <宅配代引き>
今後の商品制作の参考の為、以下アンケートにもお答えください。
15) 配達希望時間 <右より選択>  <希望なし> <10〜12時> <12〜14時> <14〜16時>
 <16〜18時> <18〜21時>  *確約は出来ません。
16) 誕生日・年齢 ( 2004/07/07 )        /      /       才
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